南昌“12·14”較大火災事故調查報告公布，6人被追刑責15名公職人員被問責

2021 年 12 月 14 日 15 時 38 分，位于南昌市經濟技術開發區青嵐大道 1701 號的費森尤斯卡比（南昌）醫療器械有限公司一期綜合廠房發生較大火災事故，造成 5 人死亡、1 人受傷，建筑燒損面積約4600平方米，直接經濟損失3503.76 萬元。

起火原因

該起火災的直接原因是：

費森公司一期綜合廠房鍋爐房 改造施工人員在電焊作業過程中，高溫焊渣引燃了頂棚內鋼梁上動物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墻內壁及屋面拱板內壁聚氨酯泡沫材料造成火災。根據視頻分析、詢問筆錄、現場勘驗及公安機關、相關 檢驗鑒定機構出具的鑒定、調查報告等，排除放火等其他因素引起火災的可能。

造成火災蔓延的主要原因：

施工人員電焊作業時未采取有效安全防護措施，引發火災后撲救應急處置不當，導致引燃建筑山墻的聚氨酯泡沫材料造成火勢蔓延擴大。 

造成人員傷亡的主要原因：

施工人員引發火災后未及時報警，未通知其他人員疏散，廠房內員工發現火災時火勢已處于猛烈燃燒階段，錯過安全疏散逃生的最佳時機，造成多人傷亡。 

事故間接原因 

1、企業安全生產主體責任不落實。

（1）企業安全生產意識淡薄，費森公司未履行動火作業審批手續，在現場監護措施落實不到位的情況下，任由施工單位違法作業，費森公司巡查人員明知動火作業未履行審批手續不進行制止。

（2） 費森公司違反消防安全管理規定，未在消防控制室安排專門人員值班，發生火災時消防控制室無人值守且系統主機設置在手動狀態，導致消防應急廣播、消防排煙等設施未能發揮有效作用。

（3）費森公司未按要求組織開展滅火和應急疏 散演練，員工面對突發情況逃生意識不強，自防自救能力不足。 

2、火災荷載大加速火勢蔓延。

一期綜合廠房設計和施工時在山墻內壁及屋面拱板內壁噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料被引燃，導致火勢迅速蔓延。廠房內公共區域及通道堆放了大量包裝紙箱等易燃可燃材料，火災荷載大，被引燃后辦公區域短時間形成大面積立體燃燒。

3、相關職能部門履職不到位。

經開區相關安全監管、行業管理部門對轄區內重點企業風險管控不到位，安全隱患排 查整治不到位，對企業安全生產責任制不健全、安全教育培訓不落實、制度規程不完善等問題失察。

事故性質認定：

經調查認定，南昌市經開區費森 尤斯卡比（南昌）醫療器械有限公司一期綜合廠房較大火災 事故是一起生產安全責任事故。

事故相關單位存在的主要問題 

1、南昌恒業機電設備有限公司

作為造成安全事故的施工方，沒有落實工程施工安全責任。恒業公司在費森公司一期綜合廠房東側鍋爐房改造過程中，違法動火作業，施工現場組織混亂，安全管理缺失。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條 、《機關、團 體、企業、事業單位消防安全管理規定》（公安部令第 61 號）第二十條 的規定，作為現場動火作業實施單位，未提出動火作業申請，履行動火審批手續；未在作業面配備相應的滅火器材；未清理動火區域可燃物的情況下擅自動火作業；未落實動火現場安全監護措施。 

2、費森尤斯卡比（南昌）醫療器械有限公司

作為事故發生單位，沒有落實安全生產主體責任。在一期綜合廠房東側鍋爐房改造過程中，未認真履行安全管理和消防安全管理責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》 第四十九條 、《中華人民共和國消防法》第二十一條、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第二十條、 第二十五條 、第三十八條第三款 的規定，未落實動火審批手續，明知施工方動火作業未履行審批手續不及時制止；未對施工現場全程進行安全管理和監督；消防控制室無人值守， 致使消防應急廣播、消防排煙等消防設施未能發揮有效作用。

3、江西省機械工業設計研究院

作為費森公司一期綜合廠房的設計單位，在一期綜合廠房屋頂保溫設計中，對使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認識不充分，采用輕鋼結構拱板內直接噴涂沒有防護層的 25mm 厚聚氨酯材料，該保溫構造與國標圖集《壓型鋼板、夾 芯板屋面及墻體建筑構造》（01J925-1）不符,且圖紙未標 注該材料的燃燒性能等級。 

4、南昌安廈施工圖設計審查有限公司

作為費森公司一期綜合廠房的設計圖紙審查單位，對江西省機械工業設計研究院在費森公司一期綜合廠房屋頂保溫設計中，對使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認識不充分，對與國標圖集《壓型鋼板、夾芯板屋面及墻體建筑構造》（01J925-1）要求不符的設計情況，進行圖紙設計審查 時未發現問題。

5、江西省建工集團公司

作為費森公司一期綜合廠房的建筑施工單位，在費森公司一期綜合廠房建設工程施工過程中，未按工程設計圖紙將餐廳隔墻砌到屋頂，未噴涂鋼結構防火涂料；在竣工驗收過程中，未履行好竣工驗收職責。 

6、江西省建設監理有限公司

作為費森公司一期綜合廠房的建筑施工監理單位，在費 森公司一期綜合廠房建設工程中，未依法對施工過程中存在 的降低施工質量問題進行監理；在竣工驗收過程中，未履行好竣工驗收監理職責。

移送轄區公安機關立案人員

1、南昌恒業機電設備有限公司 

（1）張某平，男，恒業公司法定代表人、總經理。未向費森公司提出動火作業申請，在未履行動火審批手續的情 況下指使他人進行動火作業，違反了《中華人民共和國消防 法》第二十一條，《機關、團體、企業、事業單位消防安全 管理規定》第二十條的規定，依據《中華人民共和國刑法》第 一百三十四條第一款規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公 安機關立案偵查。 

（2）梁某昌，男，恒業公司雇傭電焊工，現場動火作 業具體實施者，所持《建筑施工特種行業操作資格證》不適 用此施工活動，屬超資質范圍 電焊作業，未檢查、清理電 焊作業面的可燃物，電焊作業時未落實安全防范措施，引發 火災后未及時報警，違反了《中華人民共和國消防法》第五 條、第二十一條規定，依據《中華人民共和國刑法》第一百三 十四條第一款規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關 立案偵查。 

（3）李某林，男，恒業公司雇傭人員，現場動火作業 具體看護者。明知電焊作業的危險性，未徹底清理電焊作業 面的可燃物，發生火災后未及時報警，違反了《中華人民共 和國消防法》第五條規定，依據《中華人民共和國刑法》第一 百三十四條第一款規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安 機關立案偵查。

2、費森尤斯卡比（南昌）醫療器械有限公司 

（4）黃某兵，男，費森公司 EHS 部經理，負責環保、 職業健康與安全的日常管理工作。在一期鍋爐房改造工程項 目建設中，明知施工單位動火作業未履行審批手續不及時制 止，違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條、《機關、 團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第二十條、第二 十五條的規定，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四 條第一款規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關立 案偵查。 

（5）鄺某輝，男，費森公司維修部經理，負責公司工 程改擴建項目，設施設備及器材的維護保養，組織實施防火 檢查、巡查，督促整改火災隱患。在一期鍋爐房改造工程項 目中，牽頭對接該工程項目建設，未申請辦理動火審批手續， 放任施工單位違規動火作業，消防控制室未安排具有操作職 業資格證的人員值班值守，火災發生時，消防控制室無人值 守，導致消防應急廣播、消防排煙等消防設施未能發揮有效 作用。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條，《機 關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第二十條、 第二十五條、第三十八條，《消防控制室通用技術要求》 （GB25506－2010）4.2.1 之規定，依據《中華人民共和國刑 法》第一百三十四條第一款規定，涉嫌重大責任事故罪，建議 移送公安機關立案偵查。

（6）易某林，男，費森公司維修部外圍區域經理，負 責組織實施公司內消防設施、設備的檢查、巡查及一期鍋爐房等外圍區域防火檢查、巡查，督促整改火災隱患，明知施 工方動火作業未履行審批手續不及時制止，違反了《中華人 民共和國消防法》第二十一條、《機關、團體、企業、事業 單位消防安全管理規定》第二十條、第二十五條的規定，依 據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關立案偵查。